（1）訪問看護および介護予防訪問看護の基本方針として、利用者の心身の状態をふまえ生活の質の確保や療養生活を支援することにより、利用者の心身機能の維持や回復または向上、療養のケアを目指す。これらは主治医の指示をもとに連携し、サービス提供表・訪問看護計画に沿って行う。

（2）看護計画実施への効果等について評価を実施、必要があればその都度訪問看護計画等の修正を行いサービスの改善に努める。

（3）利用者の健康状態、看護の目標や問題点・解決具体策、その他療養上必要な事項について利用者および家族へ理解しやすいように指導や説明を行う。

（4）医学の進歩に沿った適切な看護技術をもってケアできるよう、知識・技術の研鑽・習得に努める。

看護師兼管理者・1名　看護師・3名以上　理学療法士・2名　事務員・2名

（1）サービス内容

（2）留意事項

1）サービス提供にあたっては、看護職員等が交替でサービスを提供する。特定の看護職員の指名はできない。

2）サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、下記事項の要望はお断りする。

3）看護職員等がサービスを提供するために使用する水道・ガス・電気等の費用ならびにその他備品等は利用者負担となる。

（1）サービスの利用開始

主治医の訪問看護指示書に基づき契約を締結後、サービスの提供を開始する。

（2）サービスの終了

1）利用者の都合で終了する場合は訪問契約修了書の提出により、いつでも解約できる。

2）人員不足等やむを得ない事情など事業所の都合によりサービスの提供を終了する場合があります。その場合は終了1カ月前までに文書で通知するとともに、地域の訪問看護ステーションを紹介する。

3）以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了する。

訪問看護職員等が提供する訪問看護のサービス利用料金・加算料金・その他の費用は介護保険・医療保険の法定利用料に基づく金額となり、別紙（利用料金表）に記載する。利用料金に変更が生じた場合は速やかに知らせる。支払いは現金のみとする。

キャンセル料金とは、訪問予定日当日に看護職員等が利用者自宅に訪問した際、不在だった場合に生ずる料金で1,000円とする。
訪問当日でも看護職員等が当事業所を出発する前までに連絡があればキャンセル料は不要。
また利用者の容態急変や緊急やむを得ない事情により連絡できなかった場合もキャンセル料は不要。

※医療保険での利用者は1回分の交通費が加算される。

※生活保護を受けている利用者は、市の担当者に問い合わせる。

地震や台風などの自然災害の状況により、安全確保のため訪問は控える、または訪問日時の変更依頼をする場合がある。

（1）事業者および看護職員等は、訪問看護を提供する上で知り得た利用者および家族に関する事項を正当な理由もなく第三者に漏洩しない。この守秘義務は本契約終了後も継続する。
（2）事業者および看護職員等は、医療上、緊急の必要性がある場合には医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとする。
（3）事業者および看護職員等は、利用者および家族の有する問題や、解決すべき課題などについて話し合うためのサービス担当者会議において、利用者および家族の個人情報を共有するために用いることを事前に説明し、同意を得る。
（4）事業者および看護職員等は、より良いサービス提供を継続的に実施するため、主治医・各種連携機関へサービス提供に関わる情報を提供する。
（5）事業者は秘密保持義務について、看護職員等の離職後もその秘密を保持するべき旨を雇用時に取り決める。

利用者または家族に対して適切な指導を行うとともに、主治医および関係市町村・指定居宅介護支援事業者・居宅サービス事業者・他地域密着型サービス事業者等に対する情報の提供、および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する利用者との密接な連携に努める。

（1）訪問看護計画書・介護予防訪問看護計画書

1）事業者および看護職員等は、医師の診断・指示書に基づき、利用者の病状・心身状況・日常生活全般の状況および希望を踏まえ看護計画を作成する。

2）事業者および看護職員等は、看護計画を作成した場合、利用者および家族に説明し、同意を得た上で決定する。

3）事業者および看護職員等は、利用者の状態に合わせ看護計画の変更を要する場合、計画書の交付にて変更内容を利用者へ伝え、同意を確認する。また利用者および家族の要請に対して、調査・評価の結果にて変更を要する場合にも同様とする。

（2）居宅介護支援事業者等との連携

1）サービス提供にあたり、居宅介護支援事業者および保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努める。

2）サービス提供の開始に際し、この重要事項説明書に基づき作成する「看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付する。

3）サービスの内容が変更された場合、またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付する。

利用者に対する指定訪問看護等に関する次の事項に掲げる記録を整備し、サービス終了日から5年間保管する。

事業者および看護職員等はサービス提供中、利用者に病状の急変が生じた場合やその他必要と判断する場合には、速やかに主治医へ連絡する、救急搬送の要請をする等の必要な措置を講じるとともに、利用者があらかじめ指定する連絡先にも連絡する。
意識低下や緊急を要する場合は救急車を利用する。

（1）緊急時訪問看護加算を契約されている利用者は、24時間お電話での相談、臨時訪問等の対応をする。

（2）緊急時訪問看護加算が未契約の利用者は、営業時間内での相談、臨時訪問等の対応をする。

サービス提供に伴い何らかの事故が発生した場合は、速やかに管理者・主治医等に報告し、迅速にその場にあった対応をする。

提供した訪問看護・介護予防訪問看護に係る利用者および家族からの相談および苦情・要望を受け付けるための窓口を設置する。

（1）事業者および看護職員等は、本契約に基づくサービスの提供に伴い、訪問看護の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、速やかに管理者・主治医に報告し必要な措置を講じるとともに、その損害を賠償する。ただし事業者および看護職員等に、故意または過失がない場合はこの限りではない。
（2）この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意する。

以上、訪問看護サービスの提供開始にあたり、利用者様に対して契約書および本書面に基づき重要事項について説明しました。前記の契約を証するため、本書2通を作成し、利用者様が同意し署名押印の上、各1通ずつ保有するものとします。

契約締結日　令和　　　年　　　月　　　日

契約者氏名

事業者指定番号　2090065　（つくば市）

事業所名　「訪問看護ステーションくきざき」　　印

事業者名　医療法人社団双愛会　理事長　赤松　郁夫

事業所住所　茨城県つくば市高崎1008

利用者　　氏名　　　　　　　　　　　　印

住所

代理人　　氏名　　　　　　　　　　　　印

住所