医療安全管理指針
1.医療安全に関する基本的な考え方
「安全・安心・信頼の医療」を提供するためには、職員一人ひとりが医療事故防止の重要性を認識し、有害事象発生を回避することが肝要である。医療の高度化および医療現場の複雑化の中で、職員個人の努力のみでは、医療事故防止には限界があり、病院全体で取組む必要がある。私たちは、以下の項目を基本理念として医療安全管理に取組む。
①人はエラーを起こしうることを前提に、エラーを誘発しない環境や、エラーが事故に発展しないシステムを構築する。
②知識、技術、経験の不足は、医療事故発生要因となるため、研修や学習会を行い、継続的に職員の知識、技術向上を図る。
③医療を「医療従事者と患者との共同の営み」ととらえ、患者、家族とともに医療事故防止に取組む体制を整える。
2.組織および体制
院内における医療安全対策と患者の安全確保を推進するため、以下の組織および役職を設置する。
- 医療安全管理委員会
病院長を委員長とし、各部署の責任者を委員として病院全体の安全管理に関する重要事項を審議・決定する。主な活動は以下の通り。
①委員会を月1回定期開催する。なお委員の求めに応じて臨時開催する。
②当院の医療安全管理に関する基準の見直しを行う。
③医療事故発生時の管理および再発防止のための対策を立案し、周知徹底する。 - 医療安全管理部
医療安全対策の充実と、医療安全体制強化のために、実働的な役割を果たすことを目的に医療安全管理部を設置する。医療安全管理部内に医療安全管理者1名と複数の医療安全管理推進者を置く。医療安全管理部の職員はセーフティマネージメント部会の一員として活動する。主な活動は以下の通り。
①各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、医療安全確保のための業務改善計画書を作成し、それに基づく医療安全対策の実施状況及び評価結果を記録する。
②医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週1回程度開催し、医療安全管理委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理（セーフティマネージメント部会）の担当者等が参加する。
③医療安全管理委員会との連携状況、院内研修の実績、患者などの相談数及び相談内容、相談後の取り扱い、その他の医療安全管理者の活動実績を記録する。 - 医療安全管理者
医師、看護師、薬剤師、その他の医療資絡を有し、医療安全対策に係る適切な研修を終了している者を専任として置き、以下の業務を行う。
①安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行うこと。
②定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進すること。
③各部門における医療事故防止担当者への支援を行う。
④医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行うこと。
⑤医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施すること。
⑥相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援すること。 - 医療安全管理推進者
医療安全管理者とともに病院全体の安全管理を組織的に推進するための中心的な役割を担う。 - セーフティマネージメント部会
医療安全管理委員会の管理のもと、医療安全対策を実効性のあるものにするために設置し、週1回定期開催する。専任の医療安全管理者を中心に、診療部門、看護部門、薬剤部門、事務部門等の各部門から選出された職員で構成される。主な活動は以下の通りである。
①インシデント事例の原因分析と再発防止策の検討および提言
②医療事故の原因分析と事故防止策の検討および提言
③院内を巡回し、各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し医療安全確保のために必要な業務改善の具体策を検討する。 - 医薬品安全管理者
医薬品の安全使用のための責任者であり、院長が任命する。
①医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成および変更。
②医薬品の安全使用のための職員に対する指導および研修
③医薬品の安全使用に必要となる情報の収集および職員への周知 - 医療機器安全管理責任者
医療機器の安全使用のための責任者であり、院長が任命する。
①医療機器の保守点検に関する計画および実施
②職員に対する医療機器の安全資料のための指導および研修
③医燥機器の安全使用に必要となる情報の収集および職員への周知
3.重大な医療事故が発生した場合の対応
- 救命処置の最優先
死亡につながる、あるいは重度の障害を残すような重大事故発生時には、当該患者の救命と被害の拡大防止にまず全力を尽くす。救命処置が落ち着いた時点で直ちに院長、看護部長、事務長に連絡し、院内の総カを集結して治療に当たる。院長は必要な場合は、医療安全管理委員会を緊急召集する。 - 事故直後の患者家族への説明
事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置について、患者本人、家族等に誠意をもって説明する。そして事故検討後に改めて、病院としての見解を説明することを伝える。説明は必ず、他の医療従事者の同席のもとに行う。 - 診療録への記録
説明を行った時には、説明者、説明を受けた入、同席者、説明日時、説明内容、質問等を必ず診療録に記入する。事故の経時的経過は診療録に正確に記載する。文章を訂正するときには、ニ重線で訂正し、訂正の理由を記載する。 - 死亡事故の場合
医療従事者が提供した医療により発生したと思われる、予期せぬ死亡事故の場合、院長は医療事故対策委員会（委員は医療安全管理委員会のメンバー）を招集し、医療事故調査制度に該当するか事例どうかを検討する。該当すると判断された場合は、遺族にその旨を説明し、医療事故調査支援センターに報告する。さらに外部委員を交えた院内調査委員会を立ち上げ、調査を開始する。調査結果は、遺族に説明するとともに、医療事故調査支援センターに報告する。 - 医療事故調査制度に該当しない場合の患者家族への説明
事故発生後速やかに調査委員会を開催して、事実経過や原因を調査し、再発防止策を検討する。その上で、院長、事務長、看護部長、必要に応じて当事者や顧問弁護士などが参加する会議を開催し、当院としての過失の判断と患者家族に対する対応方針を院長が決定する。病院としての見解は、事故直後の患者家族への説明から、概ね1ヶ月くらいで説明できるように努力する。 - 医療事故調査委員会の設置と届出公表
医療過誤の存在が明らかであり、それらが患者の死亡の原因となったと考えられる場合は、院長へ報告し、さらに理事長へも報告し、病院および法人としての意思決定を得た後、警察への届け出を行う。
4.患者からの相談への対応に関する基本方針
患者からの苦情・相談に応じる体制を確保するため、院内に相談窓口を設置し、患者からの相談・苦情に対して誠実に対応する。医療安全に関する相談については、医療安全管理者が相談窓口職員と連携して対応する。
5.職員研修に関する基本方針
院内医療安全対策の基本的な考え方および具体的方法について、職員に周知徹底を図るため、全職員を対象とする医療安全管理に関する研修会を年に2回以上企画し開催する。
6.その他医療安全の推進のために必要な基本方針
常に院内の安全管理体制の点検・見直しを行い、組織横断的に連携を取り、情報の共有化を図りながら医療安全の向上に努める。
7.医療従事者と患者の情報の共有化および指針の閲覧
本指針はホームページに掲載するものとし、患者、家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
附則：この医療安全管理体制に対する指針は
平成14年10月1日 制定
平成23年08月9日 改定
平成25年11月1日 改定
平成26年01月7日 改定
平成26年10月6日 改定
平成27年10月1日 改定
平成29年06月5日 改定
2020年1月6日 改定
平成25年11月1日 改定
平成26年01月7日 改定
平成26年10月6日 改定
平成27年10月1日 改定
平成29年06月5日 改定
2020年1月6日 改定
院内感染防止のための指針（基本方針）
1.院内感染防止対策に関する基本的な考え方
院内感染対策は、病院業務において重要課題となっている。適切な院内感染対策により、患者および病院職員の安全を守り、医療コストを軽減し、地域における耐性菌の発生を予防できると考えている。特に院内感染の予防に最大限の努力を払うとともに、院内感染発生の際には、その原因を速やかに特定し、収束させることが重要と考えている。そのため、全職員が院内感染防止対策を理解し、実践して、確実な感染防止対策ができる体制作りを目指している。
2.院内感染対策委員会等の組織に関する基本的事項
感染対策委員会は病院長を委員長とし、各部門責任者を構成員として病院全体の感染管理に関する重要事項を審議・決定する。院内における医療関連感染防止対策を策定し推進するため月1回定期開催する。
3.感染防止対策部
院内感染対策の充実と、施設内の感染制御体制の強化のために、実働的な役割を果たすことを目的に感染防止対策部を設置する。構成員は医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師とする。感染防止対策部は全員感染対策チーム（ICT）のメンバーとなり活動する。感染防止対策部内に院内感染管理者を1名置く。
感染対策向上加算3の取得より、筑波メディカルセンター病院（感染対策向上加算1に係る届出を行った施設）が定期的に主催する院内感染対策に関するカンファレンス（年4回程度）に感染防止対策部が参加する。内容伝達は院内感染対策委員会で行う。
4.ICT
感染防止対策部職員および各部署から選出された職員により構成される。構成員は、医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師、事務職員、リハビリ科である。院内感染管理者は必要な職員をICTに加えることができるものとする。活動内容は下記の通りである。
①院内感染発生状況の把握と分析
②週1回以上各職場を点検（ラウンド）し、問題点の指摘および改善指導を行う。
③院内感染症の治療に対する助言、指導
④院内感染対策に関する職員の教育・啓蒙活動
⑤院内感染対策マニュアル・ガイドラインの作成
⑥職業感染対策に関すること
⑦感染対策委員会への報告
⑧院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制
5.感染症の発生状況の報告に関する基本方針
院内で感染症の発生状況を把握し、感染対策委員会に報告し、職員に周知させる。また、法令で定められた感染症の行政機関へ届け出を行う。
6.抗菌薬の適正使用に関する基本方針
広域抗菌薬（シプロキサン注）および抗MRSA薬を許可制、カルバペネム系薬を届出制とし、以下の目的を達成する。
①VRE、VRSA、CRE等の耐性菌の出現を防ぐ。
②培養検査を基本とし、的確な薬剤を選択する。
③治療効果が得られる方法で投与する。
④適応を守りながら短期間使用する。
7.院内感染発生時の対応に関する基本方針
①院内感染発生時は、発生部署の職員が直ちに感染対策委員会に報告する。
②ICTは速やかに原因を究明し、対応策を立案し実施する。
③集団院内感染（アウトブレイク）が発生した場合は、感染対策マニュアルに従い、直ちに病院長、感染対策委員会に連絡するとともに、発生部署で初期対応、感染拡大防止に努力する。
②ICTは速やかに原因を究明し、対応策を立案し実施する。
③集団院内感染（アウトブレイク）が発生した場合は、感染対策マニュアルに従い、直ちに病院長、感染対策委員会に連絡するとともに、発生部署で初期対応、感染拡大防止に努力する。
8.職員研修に関する基本方針
院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方法について、職員に周知徹底を図るため、全職員を対象とする感染対策に関する研修会を年2回以上計画的に実施する。
9.患者等への情報提供と院内感染対策指針の閲覧
①本指針は、本院ホームページにおいて患者又は家族が閲覧できるようにする。また、本指針は患者又は家族が希望する場合、閲覧できるものとする。
②感染症の流行が見られる場合は、ポスター等の掲示物で院内へ情報提供を行うと共に、患者様とご家族の方に、感染対策のため手指衛生やマスク着用等の協力をお願いする。
10.その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針
ICTによる定期的な院内ラウンドの実施、感染対策マニュアルの整備・見直しを行い、職員全員へ周知徹底に努める。
附則：この院内感染防止のための指針は
平成25年11月11日 作成
平成25年12月16日 改訂
平成28年02月09日 改訂
平成29年04月01日 改訂
2019年04月18日 改訂
2019年12月19日 改訂
2022年10月20日 改訂
平成28年02月09日 改訂
平成29年04月01日 改訂
2019年04月18日 改訂
2019年12月19日 改訂
2022年10月20日 改訂
